Byli jste někdy zvědaví, jak to vypadá a co se děje v embryologické laboratoři, tedy místě, kde vzniká nový život? Pojďte trochu nahlédnout pod pokličku tohoto oboru a celkově problematiky asistované reprodukce spolu s embryoložkami Prague Fertility Centre Mgr. Lenkou Perníčkovou, Mgr. Evou Múčkovou a RNDr. Beátou Blažkovou. Ve společném rozhovoru se dozvíte spoustu zajímavých informací a vyvrátí i mýty kolující o IVF. Možná si říkáte, proč by vás tohle mělo zajímat, když nemáte problémy s početím. Jenže již každý pátý pár tyto potíže řeší, takže třeba i někdo z vašeho okolí, a je dobré o tom něco vědět. Navíc kliniky asistované reprodukce vám pomohou ve vícero případech, ne pouze ve chvíli, kdy se těhotenství nedaří.
Můžete nám přiblížit, o čem je embryologie?
Původně vznikla na pomoc párům, kterým se nedaří počít přirozeně dítě, s cílem umožnit jim mít zdravé dítě. Jak roky jdou, pokrok se projevil i v této oblasti, a to tak, že embryologie již nepomáhá pouze párům, které nemohou mít z nějakého důvodu děti přirozenou cestou, ale zároveň i těm, jež děti mít sice mohou, jenže u některého z partnerů se v rodině vyskytuje genetická zátěž. Problém nesoucí se generacemi lze díky asistované reprodukci eliminovat, protože v laboratoři dojde k výběru pouze těch embryí, která jsou zdravá a nenesou danou dědičnou chorobu, například cystickou fibrózu. Celý obor se v posledních letech posouvá i směrem k prevenci, což znamená, že se snaží edukovat mladé lidi, aby svou reprodukci neodkládali, nebo aby to dělali informovaně a nechali si zamrazit svůj genetický materiál. Hodně se řeší již zmíněná genetika, tedy screeningy, při nichž se páry či jednotlivci vyšetřují na nejčastější genetická onemocnění. Člověk totiž může být nositelem určitého onemocnění, ale nemoc se u něj nikdy neprojeví. V případě, že by se setkali dva takoví jedinci, nemoc by se mohla projevit u jejich dítěte, a to už by bylo pozdě něco takového zjistit.
Co se týče social freezingu, existují stále názory, že po rozmrazení už daný genetický materiál není kvalitní. Je na tom něco pravdy?
Asi to hodně souvisí s tím, že to tak do jisté míry bývalo kdysi, tedy v době, kdy nefungovala tzv. vitrifikace. V počátcích asistované reprodukce se totiž používalo pomalé mražení, které nedosahovalo tak vysoké úrovně přežití reprodukčních buněk. Ale s příchodem superrychlého zamrazení již toto nehrozí. Pokrok je už na takové úrovni, že se není potřeba obávat jakéhokoliv znehodnocení.
Přežití oocytů je jak obecně, tak i u nás na klinice vyšší než 90 %. Samozřejmě se může stát, že nějaké procento se nemusí dále vyvíjet dobře, ale k degradaci samotného genetického materiálu nedochází. Podstatné je, hlavně u žen, aby byl social freezing proveden zavčasu, to znamená v plodném věku. To je základní princip této metody, protože v případě, že by byla provedena například po 40. roce věku ženy, již existuje vysoká pravděpodobnost toho, že embrya nebudou kvalitní. Ovšem ne kvůli kryokonzervaci, ale důsledkem věku.
Jak probíhá výběr vhodného vajíčka? Protože na vás leží velká zodpovědnost, když o tom rozhodujete.
Nejprve probíhá lékařská část, kdy pacientka podstupuje hormonální stimulaci, chodí na ultrazvukové kontroly a potom se ve správný čas indikuje odběr vajíček. My při odběru hledáme vajíčka v odsáté folikulární tekutině. Ta jsou uložena v kumulárních buňkách, což je takový obláček buněk. Tyto buňky odstraníme a poté již rozlišujeme, které stadium vajíčka máme před sebou. Víme, že na oplození nebo zamrazení potřebujeme zralé vajíčko, tedy ve stadiu MII a přesně víme, jak má vypadat.
Hodně se v dnešní době mluví o umělé inteligenci. Využíváte ji? Do jaké míry může pomoci vaší práci?
Umělá inteligence je v našem oboru využívána v kombinaci s kultivací embryí v inkubátoru s kontinuálním monitoringem. Monitoring běžně využíváme na denní bázi. Umělá inteligence zde má tu přidanou hodnotu, že za vás udělá předvýběr vhodných embryí na základě vyhodnocení snímků embryí. Označí embrya podle toho, zda jsou podle ní vhodná k transferu, kryokonzervaci nebo jsou k vyřazení. Nicméně embryolog zde není nahraditelný, AI může být dobrá k určitému předvýběru embryí, ale stále se jedná jen o výpomoc, do samotného embrya nevidí. Hodnotí stejný obraz jako my, ale chybí jí právě zkušenosti embryologa.
Jak se embryologie jako obor vyvíjí? Kam ji lze ještě dál posouvat?
Embryologie se vyvíjí neustále. Velký pokrok přinesla například metoda ICSI, při níž dochází k vpichu spermie přímo do vajíčka. Před touto metodou se při oplozování pouze přidávaly spermie k vajíčkům a čekalo se, jak to dopadne. Také tomu odpovídala úspěšnost, která nebyla až tak vysoká, protože spermie zkrátka vajíčko nerozeznaly, i když mu byly blíž.
Další obrovský pokrok nastal v inkubaci. Úplně na začátku se embrya nechávala v kultivaci minimální dobu a do dělohy se vracela 3-4 embrya. Teď se nechávají embrya primárně v kultivaci do pátého dne, do fáze blastocysty, takže selekce embryí je větší, vidíme jejich vývojový potenciál, takže můžeme transferovat pouze jedno embryo, což je bezpečnější pro pacientku.
Hodně se posunul způsob zamrazování, takže úspěšnost přežití embryí vzrostla na 98 %. Zlepšila se i kvalita médií používaných pro kultivaci, pro uchování genetického materiálu. Tímto způsobem postupuje vývoj ve všech směrech, hlavně s ohledem na minimalizaci nežádoucích účinků na pacientky. Posunujeme se také v oblasti genetiky, ale rozhodně je zde ještě prostor pro další zlepšování, aby oplodnění bylo co nejúspěšnější. Celý obor se stává hodně personalizovaným a stále více se řeší jednotlivé páry a v rámci páru pak žena a muž zvlášť, aby léčba byla ušitá každému na míru.
Je možné popsat, jak vypadá zdravý oocyt a zdravá spermie, které jsou vybrány k oplodnění?
U spermie i u vajíčka máme jasně dáno, jak mají vypadat. Spermie by měla splňovat parametry pro tzv normospermii. Víme, jakou by zhruba měla mít velikost, tvar hlavičky, krčku, bičíku. Takže pokud má například moc velkou hlavičku, má zalomený krček nebo třeba dva bičíky, tak už má nějaký defekt a pro naše účely není vhodná. Spermie se tedy hodnotí pouhým okem podle vzhledu. U vajíček je to trochu jiné v tom, že mají různá stadia zrání a my potřebujeme mít zralé vajíčko. Při stimulaci dorůstají vajíčka do různých velikostí, takže v odsáté tekutině lze najít zralá i nezralá vajíčka. Ta také poznáme pouhým okem, protože je jasně definováno, jak mají, ve kterém stadiu zralosti vypadat. Slovně se to těžko popisuje, ale zkrátka jsou jasně dané parametry, které dokážeme rozpoznat.
Jaké faktory ovlivňují kvalitu embryí?
Hlavními faktory jsou spermie a vajíčko. Jejich kvalitu ovlivňuje spousta dalších faktorů, jako například věk pacientů. Vajíčka použijeme všechna zralá, která se odběrem získají. U spermie máme širší možnosti, co se týče jejich selekce. Nejlepší metodou jsou momentálně selekční čipy, kdy můžeme vybrat nejlepší spermie pro oplodnění. Kvalitu vzniklého embrya samozřejmě také ovlivňují podmínky, ve kterých roste. Ty jim dáváme nejlepší možné, které se blíží podmínkám v děloze.
Jak dlouhá doba uplyne od chvíle, kdy vidíte, že je embryo vhodné pro transfer po moment skutečného transferu?
Den punkce, tedy odběru vajíček, počítáme jako den nula. Embrya mají každý den nějak vypadat. První den hodnotíme oplození, druhý den by embrya ideálně měla mít čtyři buňky, třetí den osm buněk, čtvrtý den zakompaktovat do moruly a pátý den vytvořit blastocystu. Toto vývojové stadium je maximální možné, kterého dokážeme v laboratoři dosáhnout. Přibližně sedmý den by měla embrya opustit svůj obal a zahnízdit se v děloze. Transfer tedy probíhá mezi druhým až pátým dnem od punkce.
Den transferu určujeme na základě historie pacientky, věku a vývoje embryí. U většiny pacientek necháváme embrya v prodloužené kultivaci, tedy do stadia blastocysty. Ale jsou případy, kdy je transfer vhodný dříve. Většinou se tak děje u pacientek, u kterých máme menší zisk vajíček a jen jedno nebo dvě embrya. Držíme se toho, že nejlepší inkubátor je děloha a v těchto případech nepotřebujeme selektovat a vybírat nejlepší embryo. Máme jediné a pokud se nám na začátku rozdělilo tak, že má nějakou šanci na úspěch, není nač čekat a je lepší ho transferovat co nejdříve.
Vaše klinika má hodně vysokou úspěšnost. Čemu to přičítáte?
Určitě kvalitě lékařů a laboratoře. Máme stabilní prostředí, dokonale proškolené metody a dlouholeté zkušenosti, abychom vše dělali se 100% jistotou. Velmi důležité je, že se ke všem pacientům snažíme přistupovat individuálně a díváme se na ně jako na jednotlivé případy. Například pokud hned na začátku kultivace vidíme, že se dobře vyvíjí pouze jedno embryo, tak se domluvíme s lékařem a doporučíme transfer tohoto jednoho embrya co nejdříve, aby mělo co největší šanci uchytit se v děloze.
Výjimečná je u nás spolupráce lékařského a embryologického týmu, což není vždy a všude samozřejmostí. Sdílení informací o každém páru a jeho embryích je klíčové, pak děláme skutečně personalizovanou medicínu. A nesmíme opomenout ani skvělé technické vybavení.
Setkaly jste se někdy s nějakými předsudky vůči své práci? Je totiž stále mnoho lidí, kteří na umělé oplodnění koukají jako na něco divného a nepřirozeného.
Lenka: Nikdy jsme se nesetkala s nějakou špatnou reakcí, naopak se snažím odbourávat v mém okolí určitou neinformovanost. Například, že na věku ženy opravdu záleží. Ono se to špatně poslouchá, ale plodný věk je zkrátka od 25 do 30 let, a to je stěžejní. Jenže lidé pak vidí, že nějaká žena porodila třeba v padesáti a řeknou si, že je čas. Není. A právě takové různé hlouposti se snažím odbourávat, když mi někdo řekne, že četl to či ono. Nikdy jsem se ale nesetkala s tím, že by někdo odsuzoval naši práci a myslel si, že třeba děláme něco proti přírodě. Naopak, všichni tu práci oceňují a mnohdy si chodí pro radu či pomoc. Takže ohlasy byly vždy velmi kladné ve smyslu, jak je ta práce zajímavá, ptají se, jak to probíhá a přijde jim trochu neuvěřitelná.
Beáta: Také jsem se nesetkala s tím, že by někdo měl nějaké negativní postoje k IVF jako takovému. Spíš se setkávám s nerealistickými očekáváními, proto je důležitá osvěta. Osobně na klinice pracuji deset let, za tu dobu jsem tu opravdu zažila pár „zázraků“, které překvapily mnohé odborníky, ale jsou to stále výjimky. Líbil se mi citát mého kolegy, který už tu dnes nepracuje. Říkával, že my tu děláme zodpovědně medicínu, ne zázraky. Bylo to myšleno v tom nejlepším možném smyslu, ale ukazuje to právě na důležitost osvěty, aby lidé věděli, co od IVF mohou očekávat a co už ne.
Lenka: Někdy bývá problém už v samotném termínu asistovaná reprodukce. Důraz by měl být právě na slovo asistovaná. Spousta lidí si myslí, že klíčem je rozhodnout se, že do IVF půjdou, a jen se musí smířit s tím, že dítě nebudou mít přirozenou cestou. Tím to považují za vyřešené, ale bohužel tomu tak není. Sice máme úspěšnost velikou, ale stejně se to nepovede vždy, nebo ne napoprvé, případně je potřeba z vlastních vajíček přejít na darovaná. Ve výsledku dokážeme pomoci většině, ale ne třeba s vlastními reprodukčními buňkami. To je pro lidi mnohdy zklamání, protože si myslí, že stačí právě jen učinit to rozhodnutí.
Panuje takový mýtus, že kliniky vydělávají na tom, že prodlužují dobu, kdy k nim musí pár docházet. To je nesmysl, protože klinika si dělá dobré jméno právě tím, že pacientka přijde, otěhotní a pak kliniku doporučí dál, protože vidí, že to funguje.
Je důležité říct, že když to nevyjde napoprvé, tak důvodů může být spousta a neznamená to, že to nevyjde vůbec.
Těch faktorů je opravdu mnoho, může to být embryem samotným, dělohou, komunikací mezi embryem a dělohou, imunologií a podobně. Velký vliv má také stres a celková psychika. To, že pacientka neotěhotní v prvním cyklu, neznamená, že neotěhotní v žádném dalším. Důkazem toho je něco, čemu se říká sekundární plodnost. Ono se často mluví o sekundární neplodnosti, kdy žena má první dítě přirozenou cestou, ale druhé se už nedaří. Oproti tomu existuje ale i sekundární plodnost, kdy pár podstoupí IVF, podaří se, narodí se jim dítě a jak se o něj starají, tak nemají kapacitu řešit věci, které řešili předtím, stres je také trochu jiný a najednou se stane, že se jim druhé dítě podaří počít přirozeně. I když byli přesvědčeni, že to nejde.
Dá se z medicínského hlediska nějak zvýšit pravděpodobnost úspěšnosti transferu? Například, když žena bude před transferem něco dělat, nebo naopak nedělat?
Určitě by měla dodržovat doporučení lékaře jako například vyvarovat se horkým koupelím, nadměrné fyzické zátěži. Mimo tato standardní doporučení asi nejlépe funguje něco, co se nejhůř v dané situaci dělá, a to je pustit vše z hlavy. Dost párů také otěhotní ve chvíli, kdy hodí za hlavu daný problém a začnou myslet na něco jiného. Samozřejmě zde mluvíme o situaci, kdy tam není nějaký jiný faktor, kvůli kterému to přirozeně jít nemůže, jako neprůchozí vaječníky, špatné spermie apod.
Někdy ženy uvádí do stresu už jen to, že si čtou „zaručené“ rady na různých fórech, odškrtávají si, že mají transferové ponožky a splnily to či ono, a mají pocit, že nestíhají všechno. Paradoxně ale pomáhá nemít vše pod kontrolou, psychika je zásadní. Když někdo sdílí své zkušenosti, ženám to může pomoci, vědí, že v tom nejsou samy. Ve chvíli, kdy ale dostávají nesmyslné rady a příliš se na ně upnou, na pohodě jim to nepřidá. Uvědomme si, že IVF je medicína, ne šarlatánství.
Co je třeba udělat pro to, aby se člověk mohl stát embryologem?
Nedávno došlo k otevření 5letých studijních oborů, ale obor jako takový začal vznikat tak, že se lidé z různých přírodovědeckých fakult a veterinárních škol začali přes výzkumné ústavy zajímat o reprodukci zvířat. Když se začala v České republice otevírat první centra asistované reprodukce, první odborníci byli právě z těchto zmíněných oborů, protože embryologie do té doby neexistovala. Cílem bylo, aby člověk nastupující do embryologické laboratoře měl nějaké přírodovědné vzdělání, byl například biologem, a v laboratoři se zaučil. Proto také může zaškolení embryologa trvat rok i dva, aby měl zkušenosti a vše dělal precizně. Nyní díky nově vzniklým studijním oborům bude mít absolvent tohoto oboru nejen teoretický základ, ale také praktický, prostřednictvím cvičení, která v rámci studia vykonává.
Máte v rámci laboratoře přiděleny nějak role, nebo všichni dělají všechno?
Všichni děláme všechno, je to rozděleno na jednotlivé úkony na denní bázi. Cílem je, aby každý embryolog uměl všechnu práci v laboratoři, od administrativy až po ICSI a biopsie. Ne v každé laboratoři máte tolik lidí a musíte být zastupitelní. I na hodnocení embryí se podílíme všichni, radíme se. Pracujeme spíš týmově, není to práce jednotlivce, tím se zajistí i objektivita, aby třeba hodnocení embryí nebylo subjektivně na jednom člověku.
Existují ve vašem oboru nějaké možnosti, jak sdílet zkušenosti, novinky a podobně?
Tento obor je progresivní, neustále se vyvíjí, takže vznikají nové výzkumy, pořádají se různé kongresy, neustále se jezdíme někam vzdělávat. Máme školení i od výrobců, když přijdou například s novým médiem či materiálem. Embryologie jde tak kupředu, že stačí jeden den zaspat a už je něco nového. Existuje již také spousta dat, a to i díky tomu, že je tolik IVF klinik. Hodně věcí se pak dá lépe vyhodnocovat.
Víte, kolik vám takříkajíc běhá po světě dětí?
Přesně spočítáno to nemáme, ale zhruba 300-400 dětí ročně za laboratoř to bude. Tohle je krásná práce, mohly bychom dělat i v jiných laboratořích, ale nikde bychom neměly tu možnost, aby výsledkem naší práce bylo miminko. Vlastně tím lidem měníme život. V laboratoři máme nástěnku, kde jsou vystavené fotky embryí a u nich pak obrázky z nich narozených dětí.
Co nejdůležitějšího bychom měli vědět o asistované reprodukci, plánování rodičovství a podobných věcech?
Lenka: Osvěta je základ všeho a pokud lidé chtějí odkládat rodičovství, měli by to dělat informovaně. Ideálně by měli podstoupit v mladém věku screeningové vyšetření a případně si nechat zamrazit genetický materiál, hlavně tedy ženy. Nemusí jít ani o to, že by rodičovství odkládali cíleně, spousta lidí to má tak, že zkrátka toho správného partnera potkají až později.
Beáta: Moje generace má ještě v živé paměti, jak nám ve škole vštěpovali, co dělat, abychom neotěhotněly. Těhotenství bylo největší strašák, ale člověk pak získá velmi zkreslenou představu. Kdyby mi tehdy někdo dal komplexní informace o rodičovství, nejen jak neotěhotnět, ale také jak se chovat, když budu chtít otěhotnět, tak si myslím, že by to mohlo mít velký vliv na různá rozhodnutí. Už ve školách by se tedy mělo více mluvit o problematice rodičovství jako celku.
Hodně pacientů také stále neví, že když jsou před onkologickou léčbou, mohou si ještě předtím nechat genetický materiál uchovat. Dnes se léčba onkologických onemocnění natolik posunula, že má smysl se zabývat i touto otázkou.
Lenka: Určité je také dobré vědět, že můžete přijít na kliniku jen na konzultaci. Vždy je lepší přijít dříve a pak se na základě získaných informací rozhodnout, co dál. Třeba se zjistí, že muž nemá dobré spermie a nemusíte zbytečně čekat a pokoušet se o něco, co stejně nemůže vyjít.
Často páry chápou IVF jako rozsudek, ale kdyby se na to podívali tak, že jde o kliniky pro zachování plodnosti, tak si nechají udělat preventivně vyšetření a vědí zavčasu, na čem jsou a jestli je potřeba začít něco řešit. Asi je problém i ta nálepka „dítě ze zkumavky“, ale ve chvíli, kdy se dítě narodí, je úplně jedno, jak bylo počato.
Beáta: Dříve byla skandální i transplantace srdce, dnes se nad tím už nikdo nepozastavuje. Je načase, aby určité stigma opadlo i z asistované reprodukce.
Autor: Kristýna Solničková
Zdroj: redakční text, embryologický tým
Foto: se souhlasem Prague Fertility Centre
