Praha, 8. 7. 2019 – Snižování výskytu rakoviny děložního čípku je otázkou, které se v současnosti světová medicína věnuje velmi intenzivně. Jedná se totiž o onemocnění, jemuž lze efektivním screeningem (organizovaným vyšetřením prováděným během preventivních kontrol) a včasnou léčbou zcela zabránit. Při kombinaci s očkováním proti původci rakoviny děložního čípku – lidskému papilomaviru – dokonce s ambicemi jej úplně vymýtit. Smutnou realitou je proto fakt, že u nás na rakovinu děložního čípku zemře každý den jedna žena.
V České republice je diskuse o dalším posunu v prevenci rakoviny děložního čípku obzvláště na místě, neboť zde lékaři po třicet let diagnostikují téměř stejné množství pacientek s tímto onemocněním. Poslední národní data z roku 2016 dokládají více než 820 nových případů rakoviny děložního čípku a téměř 400 žen, které v důsledku onemocnění zemřely.
Původcem většiny případů rakoviny děložního čípku jsou vysoce rizikové typy lidského papilomaviru (HPV, zkr. z angl. human papillomavirus). Proti nejagresivnějším typům HPV lze očkovat. Přítomnost jakéhokoliv rakovinotvorného typu HPV v děložním čípku je navíc možné včas detekovat a zahájit vhodná opatření. Díky včasnému zásahu tak ke vzniku rakovinového nádoru vůbec nemusí dojít. V některých zemích, jako je například Austrálie, kde jsou tyto metody důsledně a velmi široce využívány, se proto předpokládá, že se rakovina děložního čípku během následujících dvaceti let stane raritním onemocněním.
Očkování proti HPV a provádění testů na přítomnost HPV jsou metody prevence, jimiž disponuje rovněž české zdravotnictví, narážejí však na několik bariér. V důsledku silné antivakcinační kampaně klesla proočkovanost dívek na 60 % a snaha zvýšit podíl očkovaných nemá dostatečnou odezvu ani u chlapců, kterých je vakcinováno přibližně 30 %. Obě hodnoty k účinné prevenci pro celou populaci bohužel nestačí. Proto i nadále hraje klíčovou roli v předcházení rakovině děložního čípku preventivní vyšetření zaměřené na zjištění předrakovinových změn.
Organizované, legislativně i materiálně zajištěné preventivní vyšetření je označováno jako screening. Nejzásadnější bariérou pro jeho dostatečnou účinnost je nedostatečný zájem českých žen: screeningu se jich každoročně účastní méně než 60 %. Zvýšení jejich zájmu lze dosáhnout trvalou a srozumitelnou edukací a zároveň prodloužením screeningového intervalu, což by umožnila modernizace diagnostické metody.
Na základě platných nařízení 1) se jako hlavní diagnostická metoda screeningu využívá v ČR cytologický stěr (vyšetření stěru z děložního čípku hodnocené mikroskopicky v akreditované laboratoři), jehož cílem je odhalit buněčné změny spojené s předrakovinovými stadii onemocnění na děložním čípku. Vyšetření je ženám odebíráno jednou ročně. Ze závěrů mezinárodních studií posledních let však vyplývá, že až třetina žen s rakovinou děložního čípku se dozvěděla od svého lékaře, že jejich cytologie je v pořádku. Proto celá řada zemí přistupuje k modernizaci screeningové metody s využitím stanovení DNA samotného původce onemocnění – vysoce rizikových typů HPV. Na jaře letošního roku k nim přibylo například i Rumunsko.
Test na zjišťování HPV DNA je ženám dostupný i v České republice, ale dosud není jako preventivní test zakotven v platném odborném doporučení, a tudíž není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Z klinického hlediska je podstatné, že HPV DNA test vykazuje velmi dobrou negativní predikci: je-li HPV vyšetření ve věku nad 30 let negativní, tato žena má méně než 1% pravděpodobnost, že se u ní v následujících deseti letech rozvine nádor. K rozvoji předrakovinových změn totiž dochází v průměru za 15 let od infekce vysoce rizikovými typy HPV.
V české populaci ověřuje účinnost HPV DNA testů unikátní studie LIBUŠE, jejíž první výsledky byly zveřejněny v roce 2018. V první fázi studie ověřovala schopnost testu HPV DNA detekovat přednádorové stavy a porovnávala je s výsledky paralelně probíhajícího cytologického screeningu.
Na základě níže uvedených poznatků (viz shrnutí výsledků studie) vznikl návrh odborného doporučení pro využívání HPV DNA testu ve screeningu jako citlivější alternativa cytologického vyšetření u všech žen starších 30 let. Návrh již získal podporu výboru Onkogynekologické sekce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. 21. června 2019 na zasedání v Bratislavě projednával návrh také výbor Sekce kolposkopie a cervikální patologie odborné společnosti. I přes pozitivní zkušenosti s mimořádnou přesností HPV DNA testů z jejich využití v praxi v řadě zemí světa2), tento výbor návrh nepodpořil.
„Výsledek testu HPV DNA určuje riziko vzniku rakoviny děložního čípku mimořádně přesným způsobem. Negativní výsledek testu HPV DNA představuje informaci o velmi nízkém riziku rozvoje rakoviny a umožňuje prodloužení intervalu kontrol na 3 až 5 let. V důsledku by mohl vést ke zvýšení podílu žen, které se nechají vyšetřit,“ vysvětluje prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D., hlavní odborný garant studie, a dodává: „výsledky české studie LIBUŠE poskytují velmi silné argumenty pro zařazení nového algoritmu do systému screeningu rakoviny děložního čípku v České republice.“
Zájem českých žen o prevenci je možné zvýšit překonáním následujících bariér:
Nedostatek informací nebo špatné porozumění
Častými a zároveň mylnými jsou následující úvahy:
„Nejsem promiskuitní, proto nemohu být HPV pozitivní a onemocnět rakovinou děložního čípku.“ „Nemám žádné příznaky nemoci, proto vyšetření u lékaře nepotřebuji.“
Emoční bariéry
„Mám strach, že se dozvím špatnou zprávu, raději tedy nechci nic vědět.“
„Necítím se u svého gynekologa dobře.“
Praktické bariéry
„Nemám na prohlídku čas, zaměstnává mne práce / péče o rodinu / jiné aktivity.“
Obavy pramenící z odlišné kultury či náboženství
Poznatky studie LIBUŠE přinášejí kromě modernizace samotné diagnostické metody také potenciál motivovat k účasti na screeningu právě ženy, které se nenechají vyšetřit každoročně především z časových důvodů. Mnohem citlivější test totiž umožní lékařům více se věnovat ženám, které jsou více ohroženy přítomností HPV, a ostatním ženám naopak umožní absolvovat screening v delším časovém intervalu. Význam prodloužení intervalu potvrzují také statistická data z ÚZIS. Podle nich je kumulativní návštěvnost preventivních prohlídek při hodnocení dvouletého intervalu téměř 80 %. To tedy znamená, že během dvou let se prohlídek celkem zúčastní o 20 % více žen než při legislativně daném ročním intervalu.
Ostatní bariéry mohou ženám pomoci překonávat především jejich lékaři – gynekologové i praktičtí lékaři, kteří jsou se svými pacientkami v kontaktu. Právě od nich se mohou ženy dozvědět nejen o dostupnosti screeningu a konkrétní odpovědi na otázky, včetně zdrojů srozumitelných a odborně garantovaných informací. Těmi jsou v České republice především:
-
HPV College https://www.hpv-college.cz/
Pacientská organizace Veronica https://www.pacientska-organizace.cz/
1) Legislativní rámec screeningu karcinomu děložního čípku určuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR (dále Mzd) 70/2012 a kritéria a podmínky pro tento screening stavoví Věstník Mzd 07/2007.
2) HPV DNA screening již implementován v těchto státech: Itálie, Dánsko, Nizozemsko, Turecko, Ekvádor, Argentina, Austrálie, Rumunsko
HPV DNA v odborných doporučeních: WHO, ASCO, EU, Německo, Španělsko, Švédsko, Estonsko, Kanada, Chile, Čína, Hongkong, Indie, Jižní Afrika, Thajsko, USA
HPV DNA doporučení v procesu schvalování: Rakousko, Singapur, Tchaj-wan, Kolumbie, Barbados
HPV DNA v pilotním programu: Anglie, Norsko, Skotsko, Nový Zéland, Vietnam, Salvador, Nikaragua,
Paraguay, Peru, Brazílie, Kostarika, Guatemala, Honduras
*** Příloha tiskové zprávy ***
Dosavadní výsledky studie LIBUŠE
-
Z celkového počtu 2410 žen, které se studie účastní, byla při vstupní prohlídce nalezena přítomnost vysoce rizikového viru HPV u 179 (7,4 %). Algoritmus studie LIBUŠE umožňuje podle výsledku testu HPV DNA rozdělení pacientek na ženy s vysokým rizikem rozvoje rakoviny (HPV je přítomen) a s minimálním rizikem (HPV není přítomen). Toto rozdělení umožnilo už při vstupním vyšetření zachytit závažné přednádorové změny u 34 žen, které musely být následně ošetřeny. V porovnání s tímto výsledkem, současná metoda screeningu – cytologické vyšetření – jich zachytila pouze 8.
Pouze u jedné ženy z 2118 pacientek, u kterých vstupní vyšetření neprokázalo infekci HPV, byla při cytologické kontrole za rok zjištěna a ošetřena přednádorová změna. Negativní predikce testu i tak dosáhla ve dvouletém intervalu excelentní hodnoty – 99,95 %.
HPV vyšetření se po roce opakovalo u 135 ze 179 žen, u kterých byla naopak přítomnost viru při vstupním vyšetření potvrzena. Téměř u poloviny (44,4 %) žen došlo ke spontánní eliminaci infekce. Naopak u žen, u nichž infekce přetrvávala, bylo zjištěno dalších 6 případů závažných předrakovinových změn, které cytologický stěr nerozpoznal.
Shrnutí výsledků studie LIBUŠE
Studie LIBUŠE již po prvním roce trvání potvrdila vysokou citlivost testu HPV DNA pro stanovení rizika rozvoje přednádorových a rakovinových změn na děložním čípku. Díky testu bylo detekováno čtyřikrát více závažných nálezů než při použití standardního cytologického vyšetření (34 versus 8).
Po druhém roce trvání studie dokládají její výsledky vysokou negativní prediktivní hodnotu HPV testu – pouze u jedné ženy, u které vstupní vyšetření neprokázalo infekci HPV, byla při cytologické kontrole za rok zjištěna a ošetřena přednádorová změna. Naopak ve skupině žen s přetrvávající infekcí HPV bylo zjištěno dalších 6 závažných nálezů.
Studie ale zároveň potvrdila, že značná část žen se viru zbaví pouze působením vlastního imunitního systému, aniž by došlo k rozvoji přednádorových nebo nádorových změn. Při kontrole byla doložena eliminace HPV infekce u téměř poloviny původně pozitivně testovaných žen (44,4 %), které tak bylo možno přesunout do kategorie pacientek s velmi nízkým rizikem. Ve zvýšené péči díky tomu zůstává nadále jen 76 HPV pozitivních žen.
K problematice prevence a samotného onemocnění rakovinou děložního čípku se vyjádřili také:
Paní Hana Ešnerová, pacientka s rakovinou děložního čípku z pacientské organizace Veronica prohlašuje:
„Onemocní mne potkalo v 59 letech a já jsem pár let předtím nebyla na gynekologické kontrole, protože tehdy zemřel můj gynekolog. Nemoc jsem zjistila, až když jsem začala krvácet. Člověk si říká že už je starý a nezáleží na něm, ale není to pravda. V nemocnici, kam jsem docházela na ozařování, byla paní přes 80 také s rakovinou děložního čípku. Teď si říkám, kde bych třeba byla dnes, kdyby se nemoc zachytila na začátku, ale už je pozdě. Lituju toho, že jsem ty roky vynechala, a nešla na kontrolu. Vždy jsem byla zdravá jako řípa, plná síly, hodně jsem sportovala. Nemoc mi vzala životní energii. Ostatním ženám bych jasně vzkázala, aby chodily na kontroly, aspoň jednou ročně. To nikomu neublíží a mohou se vyhnout problémům, jaké mám já.“
PhDr. Šárka Slabá, Ph.D., Klinická psycholožka z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF a VFN Praha, říká:
„Mezi nejčastější důvody, které pacientky uvádějí, proč nenavštěvují preventivní prohlídky, patří nedostatek času. Ženy se v současném světě ztrácí v záplavě povinností a péče o druhé, sebe mají až na posledním místě. Proto zvláště ženy, které již neplánují mít děti a nemají gynekologické problémy, které by je omezovaly v běžném životě, mají pocit, že gynekologa už nepotřebují. U pacientek s onkogynekologickým onemocněním se setkávám často také s tím, že nejprve obcházejí jiné specialisty například s bolestí zad či břicha. Menšina je těch, které tuší, že problém mají, ale bojí se nepříznivé zprávy. Domnívám se, že tyto bariéry vznikají hlavně na základě zkušenosti, a to i zprostředkované třeba přes sociální sítě. Změnu v tom mohou udělat sami lékaři svým empatickým postojem a navozením pocitu důvěry.“
Ředitelka pacientské organizace Veronica sdružující pacientky s rakovinou děložního čípku,
paní Iva Schimiková, uvádí:
„Bohužel již samotný pozitivní nález HPV na děložním hrdle je ve společnosti ještě stále spojován s promiskuitou. V tomto směru jsme již vlastně začali podnikat důležité kroky, a to edukační kampaně pro širokou veřejnost. Protože je to jednoznačně osvěta, která může zakořeněné mýty o zhoubném onemocnění děložního čípku z lidských myslí postupně odstranit.“
